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@section('content')
    <div class="row">
        <h1> Registro de Pago</h1>
    </div>
    <hr>

    <div class="row">
        <div class="col-md-12">
            <div class="card card-outline card-primary">
                <div class="card-header">
                    <h3 class="card-title">Complete los Datos</h3>
                </div>

                <div class="card-body">
                    <!-- -->
                    <form action="{{url('/admin/pagos/create')}}" method="POST">
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                        <div class="row">
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                                <!--lado derecho -->
                                <div class="row">
                                
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                                            <label for="">Fecha</label> <b>*</b>
                                            <input type="date"  readonly value="2026-11-13"  name="fecha" class="form-control">
                                            @error('fecha')
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                                            <label for="">Numero recibo</label> <b>*</b>
                                            <input type="text"  name="numero_recibo" class="form-control" value="{{$contador++}}" readonly>
                                            @error('numero_recibo')
                                            <small style="color: red">{{$message}}</small>
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                                            <label for="">Fecha</label> <b>*</b>
                                            <input type="date" readonly value="2026-11-13"   name="fecha_visi" class="form-control">
                                            @error('fecha')
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                                            <label for="">Numero Recibo</label> <b>*</b>
                                            <input type="text"  name="numero_reci" class="form-control" value="{{$contador++}}" readonly>
                                            @error('numero_receta')
                                            <small style="color: red">{{$message}}</small>
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                        </div>


                        <!--  segunda fila -->

                        <div class="row">
                            <div class="col-md-12">
                                <!--lado derecho -->
                                <div class="row">
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                                            <label for="">Paciente</label> <b>*</b>
                                            <input type="hidden" name="paciente_id" value="{{$paciente->id}}">
                                                <input type="text"  value= "{{$paciente->nombres." ".$paciente->apellidos}}" name="nombres" class="form-control" readonly>
                                                @error('nombres')
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                                        <div class="form-group">
                                           <label for="">Paciente</label> <b>*</b>
                                            <input type="hidden" name="paciente_id" value="{{$paciente->id}}">
                                                <input type="text"  value= "{{$paciente->nombres." ".$paciente->apellidos}}" name="nombres1" class="form-control" readonly>
                                                @error('nombres')
                                                <small style="color: red">{{$message}}</small>
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                        <!--  TERCERA fila -->

                        <div class="row">
                            <div class="col-md-12">
                                <!--lado derecho -->
                                <div class="row">
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                                        <div class="form-group">
                                            <label for="">Cedula</label> <b>*</b>
                                           <input type="text" value="{{$paciente->cedula}}" name="cedula" class="form-control" readonly>
                                            @error('cedula')
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                                        <div class="form-group">
                                             <label for="">Direccion</label> <b>*</b>
                                            <input type="text" value="{{$paciente->direccion}}" name="Direccion" class="form-control" readonly>
                                            @error('direccion')
                                            <small style="color: red">{{$message}}</small>
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                                        <div class="form-group">
                                            <label for="">Cedula</label> <b>*</b>
                                            <input type="text" value="{{$paciente->cedula}}" name="cedula1" class="form-control" readonly>
                                            @error('cedula')
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                                            @enderror
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                                        <div class="form-group">
                                            <label for="">Direccion</label> <b>*</b>
                                            <input type="text" value="{{$paciente->direccion}}" name="direccion1" class="form-control" readonly>
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                                    </div>

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                        <!--  CuArta fila -->
                        <div class="row">
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                                <!--lado derecho -->
                                <div class="row">
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                                        <div class="form-group">
                                            <label for="">Monto</label> <b>*</b>
                                            <input type="text"  name="monto" class="form-control">
                                            @error('numero_receta')
                                            <small style="color: red">{{$message}}</small>
                                            @enderror
                                        </div>
                                    </div>

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                                        <div class="form-group">
                                            <label for="">Forma de Pago</label> <b>*</b>
                                            <select name="forma_pago" id="forma_pago" class="form-control">
                                            <option value="EFECTIVO">EFECTIVO</option>
                                            <option value="TARJETA">TARJETA</option>    
                                            <option value="TRASNFERENCIA">TRASNFERENCIA</option>
                                            </select>
                                        </div>
                                    </div>

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                                        <div class="form-group">
                                            <label for="">Referencia Pago</label> <b>*</b>
                                            <input type="text"  name="referencia_pago" class="form-control">
                                            @error('numero_receta')
                                            <small style="color: red">{{$message}}</small>
                                            @enderror
                                        </div>
                                    </div>

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                                        <div class="form-group">
                                            <label for="">Monto</label> <b>*</b>
                                            <input type="text"  name="numero" class="form-control">
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                                        <div class="form-group">
                                            <label for="">Forma de Pago</label> <b>*</b>
                                            <select name="especialidad" id="" class="form-control">
                                            <option value="EFECTIVO">EFECTIVO</option>
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                                            <option value="TRASNFERENCIA">TRASNFERENCIA</option>
                                            
                                           </select>
                                        </div>
                                    </div>

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                                        <div class="form-group">
                                            <label for="">Referencia Pago</label> <b>*</b>
                                            <input type="text"  name="numero1" class="form-control">
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                            </div>
                        </div>


                        <!--  quinta fila -->

                        <div class="row">
                            <div class="col-md-12">
                                <!--lado derecho -->
                                <div class="row">
                                    <div class="col-md-6">
                                        <div class="form-group">
                                            <label for="">Descripcion del Pago</label> <b>*</b>
                                            <input type="text"  name="descripcion" class="form-control">
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                                    <div class="col-md-6">
                                        <div class="form-group">
                                            <label for="">Descripcion del Pago</label> <b>*</b>
                                            <input type="text"  name="numero1" class="form-control">
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                                    <a href="{{url('admin/pacientes')}}" class="btn btn-secondary">Cancelar</a>
                                    <button type="submit" class="btn btn-primary">Guardar Registro</button>
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